Приложение No 3. Бланк запроса субъекта (представителя субъекта) персональных данных на доступ, уточнение, блокирование или уничтожение персональных данных
Я, ___________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество субъекта или представителя субъекта)
данные документа, удостоверяющего личность: вид:_____________________________________________
номер: ______________________ дата выдачи: __________________________ код подразделени____________
кем выдан: ________________________________________________________________________________________________
проживающий(ая) адресу по:__________________________________________________________________________
выбрать один из трёх вариантов, проставив любую отметку:
- ☐ действуя свободно, своей волей и в своем интересе
- ☐ являясь законным представителем(1) (______________________________________________) в отношении представляемого лица
- ☐ являясь добровольным представителем на основании(2)
__________________________________________________________________________________________________________
Представляемое лицо: __________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество субъекта или представителя субъекта)
данные документа, удостоверяющего личность: вид:_____________________________________________
номер: ______________________ дата выдачи: __________________________ код подразделени____________
кем выдан: ________________________________________________________________________________________________
проживающий(ая) адресу по:__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения, подтверждающие мое участие (или участие представляемого мной
лица) в отношениях с ИП Кореняк И.А., либо сведения, иным образом
подтверждающие факт обработки персональных данных ИП Кореняк И.А. : (номер договора, дата заключения договора, условное словесное обозначение и (или) иные сведения)
прошу предоставить следующую информацию об обработке персональных данных в ИП Кореняк И.А., (выбрать применимые варианты, проставив любую отметку):
- ☐ подтверждение факта обработки персональных данных;
- ☐ правовые основания и цели обработки персональных данных;
- ☐ обрабатываемые персональные данные, источник их получения;
- ☐ иные сведения, предусмотренные Федеральным законом от 27.07.2006 No 152-ФЗ «О персональных данных» или другими федеральными законами, а именно прошу [уточнить, блокировать, уничтожить – нужное подчеркнуть] следующие персональные данные, обрабатываемые в ИП Кореняк И.А.: ____________________________ _____________________________________________________________________________________________________
(перечень уточняемых, блокируемых или уничтожаемых данных)
в связи с тем, что они являются (выбрать применимые варианты, проставив любую отметку):
- ☐ неполными;
- ☐ устаревшими;
- ☐ недостоверными;
- ☐ незаконно полученными;
- ☐ не являются необходимыми для заявленной цели обработки.
Блокировать данные прошу (заполняется только при требовании блокировки обрабатываемых персональных данных) до [уточнения; уничтожения – нужное подчеркнуть].
При уточнении прошу использовать следующую информацию (заполняется только при требовании уточнения обрабатываемых персональных данных):
Ответ на запрос прошу отправить по адресу:_______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Дата «____» ____________________ : 20___г.
__________________________________/ __________________________________________ /
(подпись) (расшифровка подписи)
(1)Необходимо указать юридический статус (родитель, усыновитель, опекун, попечитель)
законного представителя.
(2)Необходимо указать дату и номер (при его наличии) доверенности или иного
уполномочивающего документа.